多職種連携コミュニティチームによる新型コロナ対応

八戸で築き上げてきた地域連携の基盤

本記事の舞台である青森県八戸市は人口約23万人、医療圏人口約35万人の中核都市だ。市内には三つの基幹病院があり、それぞれ新型コロナウイルス対応拠点の役割を担っている。

今回お話を伺ったのは、八戸市内で家庭医療を提供し、市内の多職種連携コミュニティチームを築き上げてきた、医療法人はちのへファミリークリニック理事⻑で医師の小倉和也さんだ。

小倉さんは地域の中で実に多彩な立場で活動されている。外来・訪問診療の医師としてはもちろん、地元医師会の介護保険・在宅・救急担当の理事、八戸地域訪問看護協会会長、八戸地域包括支援センター運営協議会会長、八戸地区介護保険事業者協会会長などである。さらに自身で地域連携を進めるためのNPO法人も運営している。このように、医療・看護・介護・地域連携にかかわる組織等の立場を持っていることも、多職種連携のコミュニティチームを作っていく上で役立ったという。

しかし、こうした多彩な活動の原点にあるのは『地域に山積する様々な課題に一つずつ向き合い、子供も高齢者も病気や障害を持つ方も、誰もが安心して暮らせる地域社会の実現に、少しでも貢献したい』という思いだ。

この思いに突き動かされながら小倉さんが地域で取り組んできた様々な活動は、多職種の地域連携基盤として少しずつ形になり、今では法人の垣根をこえて機能するコミュニティチームとなって動いている。その仕組みが今回の新型コロナウイルスに対応する上で大きく役立つことになったのだ。

まずは、小倉さんに多職種連携コミュニティチームを築いてきた経緯を伺った。

多職種連携コミュニティチームConnect8

小倉さんは開業当時の考えについて次のように語る。「もともと在宅医療を始めた時に、これは医師が一人でできるものではなく、地域の訪問看護ステーションやケアマネジャーさんとの連携が不可欠だと思っていました。しかし、なかなかお互いの時間が合わないなど課題があるなと感じていました。そんな時に、ある訪問看護ステーションから地域の多職種連携ツール（「MeLL +community」（メルタスコミュニティー）：以下MeLL +）があることを教えてもらいました。そのツールを使って地域連携ができないかなと思ったのがきっかけです。」とこのツールが、地域連携の課題を解決する一助になるのではないかと感じたという。「もともとは事業所や法人内で情報共有するためのツールだったらしいのですが、ソフト会社が地域連携の試用版として八戸に持ってきた時に、使わせて欲しいということになりました。そして、これを使いながら、患者さんに関わる色々な医療介護職種が連携できるようにと考えました。そして、5年前に任意でConnect8(コネクトエイト)という多職種連携コミュニティチームを立ち上げたんです」

図のように、Connect8は、八戸市内の総合病院や診療所、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーションなど、８つの医療介護機関がMeLL+で繋がり、必要な情報連携などを行う地域のネットワークだ。

ここでMeLL+の機能に少し触れておこう。MeLL+はそれぞれの事業所の中で管理者を置いて、事業所で契約している患者や利用者の情報、スタッフの情報を登録する。そしてログインしてから、SNS形式で患者や利用者の情報をそれぞれが書き込んでいくことで、情報共有を円滑にしている。また、例えば褥瘡の写真を共有したり、ファイルや資料、動画や紹介状を入れたりすることができる。zoomと連携もしており、オンライン通話機能もあるため、サービス担当者会議をオンラインで開催するなど活用の幅が広がっているという。また、MeLL+の登録に関しては、患者や利用者の同意を基本としている。スタッフの情報も登録されているので、個人情報保護の対策は十分に講じられているようだ。

Connect8について小倉さんは「はじめは2015年に２箇所の事業所でスタートしたんですよ。それが2020年の10月には登録事業所は254箇所になり、登録しているスタッフは1,175人、登録患者は延べ2,000人を支えるネットワークになっています。市内の医療、介護の事業所全てが入っているわけではありませんが、特に在宅医療に関わる診療所や訪問看護ステーションはかなりの割合で入っています。情報を見たり書き込んだりするアクセス数が年間で120万くらいあるみたいで、少しずつこのツールを活用したネットワークができてきていると思います」と話してくれた。

Connect8ではMeLL+を用いた日頃の連携だけではなく、事例検討会や看取り、摂食・嚥下の研修など、地域の医療介護職らの学びと交流の場を毎月開催してきた。「今はコロナで顔を合わせての研修はできないですが、在宅に関わる事業所が定期的に学び合うことで、顔なじみの関係が築けてきていると思います」と小倉さんはいう。現在この学びの場はオンラインで継続している。日頃からICTを用いた連携の基盤があるため、オンライン研修への移行は比較的スムーズだったようだ。

もう一つの先駆的な取り組はICTを活用したオンライン診療だ。平時から訪問看護師や施設のスタッフがデバイスで患者本人と小倉さんをつなぎ、それを通じて診察をする。本当に処置が必要な人や、現場での診察が必要な人は駆けつけるという仕組みになっている。

また、先進的な機器をトライアルとして活用することにで、ICTを活用したより効果的な地域医療の展開にチャレンジしている。その一つがオンライン聴診器である。「これ、ネットを使って、訪問看護さんや施設の方が患者さんの胸に当てた心音などを離れた場所で聞くことができるんです。想定していたのは、こういった新しいものも活用して、自宅の方や宿泊施設、介護施設などでの感染症予防や、クラスター発生時の対応策としていけたらなと思っています」と、有事の際を想定した動きを補完する仕組みづくりや効果的な機器の試行を続けていることが伺える。

また、小倉さんはConnect8の運営管理をするためのNPO法人Reconnectを立ち上げている。2018年度には八戸市から在宅医療・介護連携推進事業の一部を同法人で受託することになった。これにより市の事業としてMeLL+の利用料が無料になるなど、参加事業所はデバイスや通信環境だけ整えるだけで、コミュニティチームに入れるようになり、事業所が参加するときの心理的ハードルを下げている。

このように、小倉さんは地域の多職種が実務の場や学びの場を通じてそれぞれの関係性を築き、地域包括ケアを実践するためのConnect8というコミュニティチームを少しずつ作ってきた。ではこのコミュニティチームは、新型コロナウイルス感染症拡大の中でどのように機能したのか。次は、具体的取り組みを見ていこう。

「人・物・金」のジョウシキ

小倉さんに、改めて新型コロナウイルス感染症にどう向き合ってきているのかを尋ねた。「結局、コロナの対策っていうのは、医療だけでも、介護だけでも、行政だけでもできない。やっぱり地域の人たちが一丸となって、連携して情報共有してやっていくことだと。八戸はそういった意味で、基になる部分（Connect8）が少しあると思っているので、それをぜひ活用しましょうということを関係者にお話ししてきました」と述べた。そして「やっぱりこの中で大事なのは、人、物、金というところもそうなんですけど、この図の下にある“シキ”、“指揮系統”つまり意思決定機能だと思うんです」と小倉さんは力強く話す。有事を前に整えておくべきこととして小倉さんが掲げているのが次の図の『「人・物・金」のジョウシキ』だ。

小倉さんは続ける。「例えば介護は介護、医療は医療、行政は行政、ここは県の担当、ここは市の担当ってやっていても、ウイルスはそんなこと知ったことじゃないので、全部包括的にやらなきゃといって、それができる対策本部と連携の仕組みづくりを一番強調して取り組んできました」と垣根を取り払った意思決定機能の必要性を話してくれた。

その上で「MeLL+の中で、様々な会議室というものを作っています。その中一つに、基幹病院３病院と、医師会、県と市の保健所でグループを作ってディスカッションができる場にしています。公的な対策委員会ではありませんが、そこである程度連携が少しずつ始められているかなと思います。小さな一歩ですが、部分的にちょっとずつやれてきているかなと思っています」と肝となる関係機関の検討の場を作ったことを教えてくれた。

小倉さんが「人・物・金」のジョウシキ、と掲げるように、有事の際にはこれらそれぞれが網羅的に整備されていないといけない。特にこの“シキ”系統を抑えている点は、地域の様々な関係者との調整を重ねてコミュニティチームを築いてきた小倉さんならではの視点だろう。実際にことを進める上で、図らずもこうした指揮系統の調整が物事を進める足かせになることも少なくない。指揮系統の構築に取り組むことは他の地域でも大いに参考になることだろう。

訪問看護ステーション連携協力システム

次に小倉さんが教えてくれた具体的な取り組み事例は、『訪問看護ステーション連携協力システム』である。訪問看護の看護師等がコロナ感染や濃厚接触などで休業せざるを得ない事態になった時、訪問看護ステーション同士が連携し、別の事業所が代わりに看護師を派遣し、サービス提供を維持する仕組みだ。

具体的には、訪問看護連携協力ステーションの登録を行い、休業対象になった際八戸地域訪問看護協会事務局へ連絡をして、協力登録をしている各訪問看護ステーションに協力を依頼して、ステーション同士で応援協力の調整をするというものだ。詳細については、下記２つの図の通り。

ここでも、MeLL+を使っているConnect8チームの事業所同士であれば、患者情報の共有が簡単にできることが想定できる。実際訪問診療では、MeLL+を活用して、診療所同士で相互応援しながら患者を見るやり取りは普段からあるそうだ。こうした基盤があるからこそ、訪問看護ステーションへの応用は比較的スムーズであったという。訪問看護ステーション連携協力システムは、幸にもまだ実際に稼働した実績はないが、いつでも対応できる体制は整えられているそうだ。

こうした連携協力の仕組みを介護事業所同士で構築する可能性についても小倉さんに尋ねてみた。「介護保険事業者協会の方で少し考えているのですが、まだ具体的な仕組み化には至っていません。ただ、相談や協力の部分は自主的にある程度対応していて、これから具体的な動きにしていこうかなと考えています」とのことだ。

その他、具体的な連携の取り組み事例をさらに伺うと、入所時などに必要とされる情報提供書の共通フォーマットを作成したと教えてくれた。「施設の入居時など、様々な検査が必要です。そのためわざわざ病院へ検査に行って感染リスクを高めることに課題感を持っていました。コロナ禍ではそうしたことを防ぐために、最低限の検査で良いと考えました。そこで介護保険事業所協会と医師会が協力して、行政のOKももらった共通フォーマットを作ったんです。これも一つうまくやれたかなという取り組みです」と、共通フォーマット作成の背景を教えてくれた。感染症拡大期では、平時のセオリーを見直すということが連携する上で大切な着眼点かもしれない。

小倉さんの話から、平時から構築してきたConnect8の仕組みを活用し、コロナ禍における課題に対して出来るところから一つずつ取り組み、仕組みづくりをしてきたことが伺えた。

地域住民への働きかけ

様々なノウハウや知識が少しずつ蓄積される中で、小倉さんは地域住民向けのネクストアクションについて教えてくれた。「地域でクラスターが起きた時の誹謗中傷について課題意識を持っていました。結局は正しい知識、正確な情報が大事ですよね。住民の人もそうしたものがないために、非常に不安になって、不安になるからこそ色々な行動に出てしまうことがあるのかなと思っています」と、地域住民の不安からくる行動の心理を分析する。「そこで今度、地域住民向けの教育活動の一環として行う予定のものがあります。これはコロナに関する正しい理解を広めるための動画をYouTubeにあげて、市民に閲覧をしてもらいます。そして、もともと患者さん家族と連携するための『MeLL+family』というスマホ用アプリを市民にダウンロードして頂くご案内をする予定です。そのアプリに定期的にはコロナに関する正しい知識や情報、発生状況や動画のお知らせを配信していくことで、住民の不安を解消していきたいと考えています」と取り組みの概要を話してくれた。

地域住民への正しい知識と情報を提供する仕組みにを作り、地域における総合的な感染症予防のリテラシーをあげていこうとする試みだ。専門職だけでなく、広く市民と一緒に地域を作っていきたいという小倉さんの想いが垣間見える。また、この取り組みはコロナ対策だけではなく、今後他の地域課題についても地域住民が共に学び協力していくための「はちのへ共生大学」の開学プレイベントとしての位置付けだという。地域共生社会を皆で考えるためのプラットフォームとして、小倉さんの思い描くビジョンは広がるばかりだ。

今感じている課題意識と成果について

このように、小倉さんはConnect8を活用した様々な取り組みや、地域住民向けの新たなるチャレンジを試みているが、全ての取り組みがうまくいっているわけではないという。

「色々なところで役割を頂いているので、関係部署への働きかけや音頭をとったり、比較的スピーディーにできてきたかもしれません。ただ、正直なところほぼ私がやってきている部分もあるので、それは良くなかったとは思います。個別に少しずつ進めつつ、例えば医師会として協力を依頼するとか、そういう形にもちろんしていくことでちょっとずつ進んできたところです」と振り返る。それまで各機関、各部署がそれぞれ担ってきたことを、地域の関係者全体で共有し、物事をシームレスに進めようとすること自体は大切である。しかし、既存の仕組みから新しい仕組みへ移行していくことの難しさも小倉さんは痛感してきたようだ。

例えば、八戸市内では有料老人ホームやグループホーム、デイサービスなど、規模は大きくないが、クラスターが発生している事例があるという。そんな時に、人や物、情報などの観点で、Connect8の仕組みが十分に発揮されているかといえば、必ずしもそうとは言い切れないという。

他にも「コロナ対応のために相談会議室を作ったり、在宅医療相談窓口を設けて、それぞれの不安の解消や情報共有など、なんでも相談してくださいと用意はしているのですが、意外とあまり相談はないんですよね。みんなやっぱりそれぞれの中でやったりしているようですね」と全てがうまく活用されたり、仕組みとして定着しているわけではないこと、試行錯誤の連続であることを語ってくれた。

新しい取り組みを進める上で強いリーダーシップは求められるが、そればかりではなく、既存の機関や関係者の状況を鑑みつつ、そうした力をうまく巻き込みながら、一つずつ合意形成を取って基盤づくりを進めることは重要であるようだ。実際に様々な仕組みづくりを進める中で、小倉さんの感じている課題意識から示唆を頂いた。

さらに小倉さんは続ける。「コロナになったら入院とは言っていられなくなります。宿泊施設はもちろん、自宅療養や介護事業所施設でも見ていかなければいけない状況が現実的になっています。そうした時の連携は、医療と介護、それに市民の理解も必要ですし、行政との連携もより重要になってきます。そうした間にある本当の壁。そう言ったものを取り除くことが最も大事だと思っているので、そこの詰めを今なんとかできないかということで取り組んでいます」と、様々な壁を取り除いて地域連携を進めてきた小倉さんですら今なお地域に壁を感じるという。小倉さんはそれを取り除くことの重要性を訴える。

そして最後に小倉さんは専門職の連携についての想いを話してくれた。「Connect8の取り組みは連携や、業務のことだけではなくて、これ自体が教育活動だと思っています。そして、連携を本当にやっていくためには、お互いがプロとして尊重しあえることが大事だと。医療職が上で、介護職が下とか、そういうことではなく、介護職はきちんと自分たちのプロセスなり理論を確立して、自分たちなりの介護の面での判断と、それをきちんと医療職に伝えられるようになることが最も大事だと思っています。研修会やICTで色々と話し合える土俵を作る中で、ちょっとずつそうしたことができるようになってきていると思います。以前は法人に行きなさいと言われて研修に参加していたという人が、最近は、個人単位で自分が勉強したいから、スキルを高めたいからということで参加している人が徐々に増えてきています。そうした人たちが介護を押し上げる一番の力になると思うし、そうした変化を強く感じています。」

取り組みを伺って

小倉さんが地域の関係者と共に作り上げてきた多職種連携コミュニティチームConnect8は、もともとは、一つのクリニックから始まりました。そのスタートは、子供から高齢者まで、地域に住む誰もが安心して暮らせる地域社会を作りたいという願いからでした。それは、決して珍しいものではなく、医療や介護の関係者はもちろん、地域に住む誰もが抱いている願いだと思います。この思いの火を絶やさずに、まっすぐにこの理想の実現を模索し続けることがConnect8という一つの形になったのだと思います。

また、これからの時代を考える上で、ICTを活用することは外せないことでしょう。テクノロジーを活用しつつ、既存の地域の仕組みがそれを拒絶しないよう、少しずつ浸透させていくプロセスは、小倉さんが語るように、本当にたくさんの関係者の協力と理解と信頼を紡いできたことが大きいと思います。

こうした地道で丁寧な地域連携基盤づくりがあったからこそ、新型コロナウイルス感染症に具体的な対応策を打ち出せてきているのでしょう。

一方で、地域の課題を全て解決するということは簡単ではなく、それでも試行錯誤を繰り返しながら、取り組みを前に進め続けていることは継続の火を絶やさないという意味でも大切なことと思います。成果物としての仕組みはもちろんですが、地域包括ケアシステムを構築するプロセスのなかで大切なことをたくさん教えてくれる実践事例でした。