「どうしたらできるようになるか」看護師が素案を出し仲間で行動に落とし込む

株式会社ハートフルケアは、「地域に根ざしたメディケアの実現」というグループの理念をもとに、生活に寄り添いながら、その方の価値観を探求し、理解を深め、きめ細やかなサービスの提供を目指している。同法人が運営する有料老人ホーム「カーサプラチナみなとみらい」の看護師で、「施設・在宅看護介護アドバイザー」、「施設研修講師」として、全国的に活躍されている小谷洋子さんに話を伺った。

現場に対応方針決定の裁量があることで、利用者の生活や楽しみを守る工夫が最大限できた

新型コロナウイルスの急速なまん延により、2020年4月、東京、神奈川、埼玉、千葉、大阪、兵庫、福岡の７都府県に緊急事態宣言が発令された。まだ、新型コロナへの対応を試行錯誤で探っている第1波の時点では、小谷さんの勤める「カーサプラチナみなとみらい」でも、外部との接触を断つ方針となり、面会やイベント、レクリエーションなどが中止となった。

東京にある法人本社から、大まかな対応方針（外部との接触は断つ等）が示されるが、各施設長の裁量に任せられている部分も大きいため、当該施設の施設長は、小谷さんをはじめ現場スタッフの声も考慮してくれ、コロナ禍の中でも、利用者さんの生活や楽しみを守る工夫が最大限できたという。「地域の感染状況によって、また入居者の状況によって、適切な対応って違いますもんね」と小谷さんは振り返る。

つながりを断たない工夫、楽しみを奪わない工夫を現場で考え抜く

感染予防策をしっかり取りつつ、利用者の生活や楽しみの機会もできるだけ守るための工夫について、まずは看護師の小谷さんが素案を出し、現場の最前線の仲間たちで具体的にどうしたらよいかを行動レベルに落とし込む協働がそこにはあった。特に、つながりを断たない工夫、楽しみを奪わない工夫は重点を置かれた。

地域の新規感染者数が増えている時期においては、面会は、電話やSNSの使用、玄関のガラス越しでの対面での電話、専用の部屋（窓とドアを開放）でアクリル板越しの面会が可能であることを利用者の家族や友人に周知し、この時期だからこそ〝つながる‴大切さを訴えた。一方、看取りが近いと予想される利用者に関しては、家族に体温測定や手指消毒、マスク着用等、感染予防策を確実に行っていただくことを条件に、個室での面会を可能とした。このような状況でも最期の時くらいは、本人と家族が一緒に過ごせるようにしたい、これは小谷さんをはじめ現場の職員の強い思いであった。

また楽しみを当該施設の構造（大きなマンションの2～3階に施設があり、１階部分は食料品販売のスーパーマーケットになっている）を活かし、スーパーの客が最も少ない時間帯に利用者が買い物に行けるように状況を整えた。蔓延期においても、完全規制するのではなく、どうしても自分で選びたいものがある場合、人の多い時間帯は避け、フル防護策を取り、また店では、どれを買うのか利用者は指差し、付き添いのスタッフがカゴに入れるなど、接触、飛沫による感染のリスクをできるだけ下げつつ、利用者の希望や望む行動が取れる工夫を最大限していくスタンスが浸透しているという。

レクリエーションーションやイベントも一律に中止するのではなく、持ち込まない、拡げない、早期対処の原則を徹底しつつ、可能な範囲で継続している。例えば、地域の感染状況が落ち着いていれば、外部講師にはフル防護の上、通常通りレクリエーションを実施、また家族の協力も得ながら、人ごみを避けつつ外で散歩することも、可能な範囲で続けている。

さらに、お誕生日会などのイベントは、SNSでの中継や発信で代替するなど、ITも駆使しながら、小谷さんたちは、利用者の普段通りの生活をできるだけ守ること、人と人とのつながりを断たないこと、生活の楽しみを奪わないことを重視しながら、コロナ禍のケア提供にあたっている。

利用者の「ここで最期を迎えたい」という願いの実現のために

Advance Care Planning : ACPを積み重ねるサポート

このコロナ禍で、神奈川県内の医療機関はひっ迫している。また、入院したとしても厳しい面会制限が敷かれているため、最期の大切な時間を共に過ごすことが難しい状況である。しかし、「カーサプラチナみなとみらい」は、非常に柔軟な対応を可能としている。最近は、“最期の時は病院ではなく、ここで過ごしたい“と希望される本人や家族も増えている。

「できるだけ、ここで過ごしたい」を支えるためには、望まない救急搬送を減らすための策も同時に考えていく必要がある。小谷さんをはじめとする看護職員は、早め早めに本人・家族と共に、もしもの時のことについて考えておくことを心掛けている。人は命の危機が迫った時、約70％の方が自分の意思を伝えることが困難になるという報告がある。最期の瞬間まで本人の意向が医療やケアに反省されるように、また本人との意思疎通が困難になった時、家族が本人の意向を知らぬまま選択を迫られないようにしたい。「だからこそ、日々の関わりのなかで本人の意向や価値観を知ることができる施設職員は本人と家族を繋ぎながら、ACPを積み重ねるサポートをしていく必要があるんです。」小谷さんはそう話す。

本人の変わりゆく気持ちに伴走しながらACPを積み重ねる

小谷さんは、家族との面談の際にできるだけ音声記録を残し、後にテープ起こしを行い、会話として記録を残すようにしているという。その会話記録をチームで共有し、多職種で議論することで、今まで見えてこなかった視点が見えるようになり、多角的なアセスメントや方策の提案が生まれるからだという。また文章にすることで、冷静かつ客観的に、その情報を見ることができる。全ての方の会話を記録するわけではないが、今後どうしていくか、何が不安なのか、会話として残した方がいいと感じた時には、小谷さんはこの手法を使う。特に、本人と家族の意向がずれていると感じた時などは、記録を医療・ケアチームに共有し、話し合いの場を設けるようにしているという。

施設入所の際にルーティーンとして、どこで最期を迎えたいかを尋ねるが、変化していく状況に合わせて、人の心も揺れ動いていく。だからこそ、なにかエピソードがあった場合や、薬剤に変化があった場合等、その都度こまめに本人の意向を確認したり、また家族に状況を伝えたりして、伴走し続ける。小谷さんは、「これは、コロナだからと言って、特別にやっていることではなく、日頃から取り組みをしている。でも、コロナ禍で、ますます重要になってきているとは思う」と語った。

できないと諦めたら、そこで思考が止まる

ある利用者は、人生の最終段階に入り、次第にADL低下や嚥下機能の低下がみられていた。最期まで自分でトイレに行きたい、食事をしたいという強い希望があった。しかし、遂にトイレに行くということを諦めなくてはならない状態になった時、その利用者は“ピアスをつけたい”とおっしゃった。

現場スタッフからは、なくしやすいピアスよりもイヤリングにしたらどうか、けがをしてしまうかもしれない、などといった否定的な意見も聞かれたが、小谷さんは、その方にとって“ピアスをつける”ということこそに、大きな意味があると考えた。「怪我したら困るからじゃなくて、怪我した時にはどうしたらいいかとか、怪我しないように、どういう着替えをしたらいいとか、いつ外していつつけるんだとか、できる方向で考えよう」とスタッフに喝を入れたという。

「できないと諦めたら、そこで思考が止まる。どうしたらできるようになるかを考えるようにしていきなさいって、ずっと言い続けています。」と話す。少しずつ失われていく機能、限られた時間中でも、利用者がより自分らしく生きるためにどうしたらよいか、小谷さんは常に考えている。

この利用者は、ピアスをつけ、小さな幸せの時間を得ることができたという。

コロナ禍でも大切にしたい視点

「何か物事を考えるときに、もう駄目なんだって考えると閉塞感がすごいある。でも、その中でどうしたら大丈夫なんだろうかって、次に向けて考えることは、このコロナ禍でも捨てちゃいけない考え方なのかなと思っています。」と話す。

小谷さんは、施設に入ったら、ケアスタッフのかかわりによって、自宅ではできなかったことが１つでもできるようになればと考えている。そして、彼女の、そしてカーサプラチナみなとみらいの目標は、利用者の願いを一つでも叶えること（Make a Wish）である。

取り組みを伺って

「できない理由を考えるのではなく、できるような方法を考える」　この思考のパラダイムシフトが、ケアの可能性を広げ、また質の向上に大きく資するのではないかと感じました。

感染状況によっては、行動や生活に制限をかけなければならない場面もあるかとは思いますが、この視点をベースにすれば、このコロナ禍においても、利用者のQOL向上、そしてスタッフのモチベーション向上にもつながるのではないかと思います。